レーシック 視力回復のイメージ
病状悪化等の緊急時には、クリニックの医療従事者が酸素吸入器・吸引器などをもって、迅速に対応できる空間を有した部屋のことである。
キーコンセプトは猫の目のように変わる厚生行政の変化に対応できるように設計しておくことである。
官僚といえども万能ではない。
特に、他国が経験したこともない規模とスピードで少子・高齢社会を迎えるわが国の将来を見通すほどの千里眼の持ち主も今の霞ヶ関にはいない。
目を転じれば、地球温暖化に伴う食糧危機という予想外の現象が発生して、農林水産省の減反政策も迷走を続けている。
だが、一度休耕にした田んぼを再生するのは並大抵のことではない。
加速度的に高齢社会に向かっているなか、療養病床も然りだろう。
であれば、患者も病院経営者も最終的には「わが身は自分で守る」しかないのかもしれない。
第2の提案は治療中心の医療を改め、予防と治療の融合を図ることである。
「予防に勝る良薬なし」といわれて久しいが、残念ながらこれまでわが国では、予防医療は軽視されてきた。
予防医療は非常に地味な努力の積み重ねで、一般国民があまり魅力を感じなかったことに加え、診療報酬上の手当が全くないため、「治療すればお金になるが、病気を予防しても一銭にもならない」として、経済的な動機づけが乏しかったことに起因すると考えられる。
しかしながら、糖尿病や高血圧症等の生活習慣病の割合が高くなるなかで疾病予防の重要性は増す。
2005年の患者調査によると、医療機関を受診している総患者数は、悪性新生物（がん）142万人、高血圧性疾患78一万人、脳血管疾患137万人、糖尿病247万人、虚血性心疾患（狭心症や心筋梗塞）86万人であり、合計すると約1400万人となっている。
これを医療費に置き換えると、悪性新生物2兆5748億円、高血圧性疾患１兆8922億円、脳血管疾患１兆7953億円、糖尿病１兆265億円、虚血性心疾患66215億円となっており、これらを合計すると8兆423億円と、一般診療医療費の約32％を占める（05年度国民医療費）。
それだけでなく、治療が長期に及ぶ傾向があり、壮年期に発症すれば労働力の低下にもつながる。
生活習慣病の予防に力を入れれば、医療費削減はともあれ、少なくとも労働力人口の増加を通じて税収増が期待できるのではないか。
国は医療構造改革の柱に生活習慣病予防を掲げ、その具体的取り組みとして、都道府県の健康増進計画を充実、さらに保険者に被保険者・被扶養者に対する特定検診・保健指導を義務づけている。
その意図はわからないでもないが、予防医療については、健康診断、事後指導といった従来型の対策だけでは不十分だろう。
「わかっちゃいるけどやめられない」のが人の常だからだ。
個人に経済的インセンティブを付与する政策が求められる。
例えば、税金の医療費控除制度をもっと拡大してはどうだろうか。
現在、薬局で買った治療薬代や病院へ行くために使った交通費も含めて申告できるのに、人間ドックや予防医療は控除の対象外である。
国が疾病予防に力を入れるのであれば、こういった分野こそ控除の対象とすべきである。
さらにＭＳＡも疾病予防の財源にしてはどうだろうか。
ＭＳＡとは自らの口座に将来の医療費を強制的に貯蓄するという制度で、多くの非課税メリットがある。
郵便貯金の実態を調べると、預け入れが900万円を超える高額預金者が640万人に上るなど、依然として、政府保証が付され、「100％安全」という郵貯への信頼が根強い。
しかし、いわゆる高齢者マル優制度も2006年1月1日から廃止され、郵便貯金が現在有効に活用されていない。
ＭＳＡ導入は消費拡大効果もあるのではないだ実際、ＭＳＡを制度化しているシンガポールでは、国民の健康情報の一元化を図っている。
具体的には保険証をＩＣカード化して、国民1人ひとりの基本的な健診データや病歴・薬歴情報を入力し、どの医療機関にかかってもどこで倒れても安心して一定の治療や看護が受けられるインフラ整備を充実させている。
医療のＩＴ化を進めれば、医療サービスが必要な患者を特定するため、エピデンスに基づく予防医療（例えばがん検診）と患者特性（年齢、性別、家族歴など）を統合することが出来るという。
この他、医療のＩＴ化には、副作用の警告など医療事故を未然に防止するという安全効果も存在する。
ランド研究所が行った推計によると、入院部門では、入院医療費にして年10億ドルの節減効果がある。
驚くべきことにその21分の2は、65歳以上の入院患者の副作用の回避にあるという。
この年齢層は全入院患者の13％にあたるが、特に副作用の被害を受けやすい年齢層でもある。
他方、外来部門は、35億ドルの節減が見込まれた。
65歳以上の高齢者における副作用の回避がその4割を占める。
節減やエラー回避の37％は、個人開業医からのものであり、小規模医療機関も無視できない。
日本でも、年金、医療、介護を統合した「社会保障ＩＣカード」の創設が検討されているが、学術団体である日本医師会も、やみくもにそして第3の提案として、75歳以上の患者を対象に青天井の出来高払い方式を改め、外来、入院、在宅に継ぎ目のない医療、すなわち「エピソード」による支払い方式を導入してはどうだろう。
一般に診療報酬体系には個々のサービスごとに支払う出来高払いから、包括払い、人頭払いなど、さまざまな方式が存在するが、医療費並びに医療原価を抑制するインセンティプは大きく異なる。
ファイナンシャル・リスクを医療提供者側に負わせるという点では、人頭払いが最も進んだ方法とされる。
事実、米国では1980年代に登場した保険商品であるマネジド・ケアのもと、1990年代に民間の保険会社の間でプライマリ・ケア医への人頭払いが普及した。
また、その後、米国の65歳以上の高齢者を対象とした高齢者医療制度であるメディケアにおいてもその一部の加入者については人頭払いが行われている。
しかし、人頭払いが将来的に主要な支払方式かというと甚だ疑問である。
というのは、プライマリ・ケア医への人頭払いでは、高リスク患者が保険者からはじき出される恐れがあるからだ。
いわゆる「逆選択の問題」である。
それは医療問題の話題作、是非、指導的役割を発揮してほしいものだ。
会社が患者と医者との間に立ちはだかり、有病者は保険加入を拒否されるばかりか、保険加入者も保険の内容次第では一定の治療が受けられない。
これではお年寄り「切り捨て」につながり、人々は安心して生活できない。
したがって、人頭払いを採用するにしても、一定のリスク調整が不可欠である。
そこで筆者が提案するのが、入院・外来・在宅を含めて一定の「エピソード」に応じて支払うという方式である。
ここで留意すべきは、糖尿病、脳卒中、がん、急性心筋梗塞など疾患によって患者がたどるエピソードは個々に異なるということだ。
しかし、共通点もある。
この方式によれば「エピソード」の中で当該患者に費やされなかった金額は、すべて医療提供側の余剰になり、疾病予防の要因も強く働くということ。
従来、医療機関は患者の病気を治す場所だったが、今後は病気を悪化させない場所にパラダイムシフトする必要がある。
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